Affections du dos et troubles psychiatriques —
la clause qui décide de tout
Dans le jargon des assureurs, on les appelle les affections non objectivables. C'est la clause la plus discrète des conditions générales, et c'est celle qui fait refuser le plus grand nombre de délégations. Elle explique aussi une part importante des écarts de tarif que les comparateurs affichent sans les commenter.
Ce que recouvre l'expression
Les affections non objectivables désignent les pathologies dont le diagnostic repose principalement sur ce que le patient décrit, sans qu'un examen d'imagerie ou de biologie ne vienne le confirmer de façon indiscutable. Deux familles y figurent : les pathologies du rachis et les troubles psychiatriques.
Côté rachis, on trouve les lombalgies, dorsalgies, cervicalgies, sciatiques, hernies discales et leurs suites. Côté psychiatrique, les troubles anxio-dépressifs, les burn-out, les troubles de l'adaptation et l'ensemble des états relevant d'un suivi psychiatrique ou psychologique.
Le terme lui-même mérite une remarque, parce qu'il est mal choisi et qu'il agace beaucoup de gens à juste titre. Une hernie discale se voit parfaitement à l'imagerie, et un épisode dépressif est un diagnostic médical établi. Ce que l'expression traduit, c'est la difficulté pour un assureur d'objectiver le lien entre une pathologie et l'incapacité de travail qui en résulte, pas une mise en doute de la pathologie.
Cette difficulté a une conséquence économique directe. Ces deux familles représentent une part très importante des arrêts de travail longs en France, et leur durée est plus variable que celle d'une fracture ou d'une intervention chirurgicale. C'est ce qui explique le traitement particulier que les contrats leur réservent.
Trois façons de rédiger la clause, trois contrats différents
Vous les rencontrerez toutes les trois. Elles se ressemblent à la lecture rapide et ne produisent pas du tout les mêmes effets.
| Rédaction | Ce que ça donne | Équivalence bancaire |
|---|---|---|
| Couverture sans condition | Arrêt indemnisé comme tout autre | Conforme |
| Couverture sous condition d'hospitalisation | Indemnisé seulement après une hospitalisation, souvent d'une durée minimale | Généralement non conforme |
| Couverture sous condition d'intervention chirurgicale | Indemnisé seulement en cas d'opération | Généralement non conforme |
| Exclusion totale | Aucune indemnisation, quelle que soit la durée | Non conforme |
La deuxième ligne est la plus trompeuse, parce qu'elle donne l'impression d'une couverture. Un lumbago invalidant qui vous arrête quatre mois sans hospitalisation ne donne lieu à aucune indemnisation. Un épisode dépressif traité en ambulatoire non plus. Or la très grande majorité de ces arrêts se passent sans hospitalisation.
L'écart de tarif entre la première ligne et les suivantes se situe généralement entre dix et vingt pour cent. C'est peu au regard de ce que la clause recouvre, et c'est pourtant l'un des principaux leviers utilisés pour afficher un tarif attractif.
Comment vérifier votre contrat en dix minutes
L'information se trouve toujours au même endroit et elle n'est jamais mise en avant.
- Ouvrez les conditions générales, pas le devis : le devis ou le récapitulatif de souscription ne mentionne pratiquement jamais cette clause. Il faut le document complet, celui de trente ou quarante pages que personne ne lit.
- Cherchez la section incapacité temporaire de travail : c'est là que la clause se loge, généralement dans un paragraphe intitulé affections particulières, pathologies non objectivables, ou dispositions spécifiques.
- Repérez les mots hospitalisation et intervention : leur présence dans ce paragraphe signale une couverture conditionnelle. Notez la durée minimale d'hospitalisation exigée le cas échéant, souvent dix ou quinze jours consécutifs, ce qui est considérable.
- Vérifiez si une durée minimale d'arrêt est ajoutée : certains contrats couvrent les affections du rachis mais seulement au-delà d'un nombre de jours d'arrêt supérieur à la franchise générale. C'est une franchise dans la franchise, et elle se cumule.
- Comparez avec la fiche standardisée de votre banque : le traitement des affections non objectivables figure parmi les critères que la plupart des établissements retiennent. Si votre banque l'a coché, un contrat conditionnel sera refusé.
Faut-il payer pour cette couverture
La réponse honnête est presque toujours oui, et pour deux raisons distinctes.
La première est statistique. Les troubles musculo-squelettiques et les troubles psychiques figurent parmi les premières causes d'arrêt de travail de longue durée en France, toutes professions confondues. Retirer cette couverture revient à s'assurer contre tout sauf contre ce qui a le plus de chances d'arriver.
La seconde est pratique et plus immédiate : sans cette couverture, votre banque refusera vraisemblablement le contrat. Vous aurez économisé quinze pour cent sur une cotisation que vous ne paierez jamais, parce que le dossier n'aboutira pas.
Il existe un cas où l'arbitrage se discute, et il est étroit. Un emprunteur dont le prêt se termine dans trois ou quatre ans, dont la banque n'a pas retenu ce critère dans sa fiche standardisée, et qui bénéficie par ailleurs d'une prévoyance d'entreprise couvrant ces situations, peut légitimement s'en passer. Cela fait beaucoup de conditions réunies.
Trois formulations à repérer
Sous réserve d'une hospitalisation continue de N jours
Le mot continue est décisif. Deux hospitalisations de huit jours ne valent pas une hospitalisation de seize jours au sens de cette clause. Sur des pathologies du rachis prises en charge en ambulatoire dans la quasi-totalité des cas, la condition n'est presque jamais remplie.
En cas d'affection nécessitant une intervention chirurgicale
Beaucoup de pathologies du dos se traitent sans chirurgie, par le repos, la kinésithérapie et les infiltrations. Cette rédaction exclut donc en pratique la majorité des situations, tout en donnant l'apparence d'une couverture.
Garantie acquise après un délai de N mois d'affiliation
C'est un délai de carence spécifique à ces affections, distinct du délai de carence général du contrat. Il court à compter de l'adhésion et laisse une période initiale sans couverture sur ce risque précis. Il se cumule avec la franchise habituelle.
Votre contrat,
lu là où ça compte
Nous vérifions la rédaction exacte de cette clause et sa conformité aux critères de votre banque, avant que vous ne déposiez le dossier. Sans frais, sous 24h ouvrées.
Affections non objectivables,
vos questions
Ce sont les pathologies du rachis, lombalgies, sciatiques et hernies discales, et les troubles psychiatriques, dépression, burn-out et troubles anxieux. Les contrats les traitent à part parce qu'elles représentent une grande part des arrêts de travail longs et que leur durée est plus variable que celle d'une pathologie chirurgicale.
Parce qu'elles pèsent lourd dans la sinistralité et que leur exclusion permet d'afficher un tarif inférieur de dix à vingt pour cent. C'est l'un des principaux leviers utilisés pour construire une offre d'appel, et cela n'apparaît jamais sur un comparateur en ligne.
Dans les conditions générales, section incapacité temporaire de travail, souvent sous un intitulé du type affections particulières ou pathologies non objectivables. Elle ne figure pratiquement jamais sur le devis ni sur le récapitulatif de souscription.
Non, dans la plupart des cas. La grande majorité des arrêts pour lombalgie ou pour trouble anxio-dépressif se déroulent sans hospitalisation, ce qui rend la garantie inopérante en pratique. Ces rédactions sont d'ailleurs généralement jugées non conformes à l'examen d'équivalence bancaire.
Oui, et c'est le premier motif de refus constaté. Le traitement des affections non objectivables figure parmi les critères d'équivalence du Comité consultatif du secteur financier, et la plupart des établissements le retiennent dans leur fiche standardisée d'information.
Entre dix et vingt pour cent de la cotisation, selon les contrats et les profils. Rapporté à ce que la clause recouvre et au fait qu'elle conditionne l'acceptation bancaire, c'est le meilleur rapport disponible sur un contrat d'assurance emprunteur.